氏名をフルネーム（漢字）で入力してください。姓と名の間は全角で1スペース空けてください。　例：四国　三郎

姓と名の間は１文字あけてください。（全角） 　　全角カタカナで入力してください。（例）シコク　タロウ

生年月日を入力してください。例：平成13年12月11日

性別を選択してください。

郵便番号を入力してください。例：771-1151

アパート、マンションの場合は、建物名、部屋番号を省略せずに入力してください。

電話番号を半角数字で入力してください。 例：088-○○○-▲▲▲▲

携帯電話番号を半角数字で入力してください。 例：090-○○○○-▲▲▲△

メールアドレスを半角英数で入力してください。

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ご質問、連絡事項等がありましたら、ご記入ください。