四国大学 オープンカレッジお申し込みフォーム

  1. STEP 1ご入力
  2. STEP 2ご確認
  3. STEP 3送信完了

以下のフォームに必要事項を入力のうえ、送信してください。      
受付完了後「受講受付確認書」「受講料払込票」を郵送致しますので、到着後、受講料をご入金下さい。

注1) 入力には、半角カタカナは使用しないで下さい。    
※入力いただいた個人情報は、オープンカレッジの受付および連絡のみに使用し、他の目的で使用することはありません。

希望する講座番号・講座名

講座の受講形式が複数設定されているものがございます。ご確認の上、選択してください。 ①対面/古川キャンパスの会場に出向き受講する ②対面/交流プラザの会場に出向き受講する ③オンライン/個人で受講‥Zoomを使用して自宅等自由な場所で講座を受講する ④オンライン/交流プラザで受講‥交流プラザのオンライン受講会場に出向き受講する













オープンカレッジ会員について

オープンカレッジ会員であるかお答ください。※会員の有効期限が「2020年3月末日」または「2020年9月末日」の方に限り、有効期限を延長している場合がございます。詳しくはパンフレット同封の文書をご確認ください。



会員番号

会員の方で、会員番号がお分かりの方は7桁の数字で入力してください。

入会について

非会員の方で、オープンカレッジ会員に入会を希望しますか。


自家用車の利用について

古川キャンパスの講座を受講する方で、自家用車を利用しますか。


氏名

受講者ご本人の氏名をフルネーム(漢字)で入力してください。姓と名の間は全角で1スペース空けてください。 例:四国 三郎

フリガナ

受講者ご本人の氏名をフルネーム(カタカナ)で入力してください。姓と名の間は全角で1スペース空けてください。 例:シコク サブロウ

生年月日

受講者ご本人の生年月日を入力してください。例:平成13年12月11日

性別

受講者ご本人の性別を選択してください。


郵便番号

受講者ご本人の郵便番号を入力してください。例:771-1151

住所

受講者ご本人の住所を入力してください。例:徳島県徳島市応神町古川字戎子野123-1

電話番号

受講者ご本人の電話番号を半角数字で入力してください。 例:088-○○○-▲▲▲▲

携帯電話番号

受講者ご本人の携帯電話番号を半角数字で入力してください。 例:090-○○○○-■■■■(緊急時使用)

メールアドレス

メールアドレスを半角英数で入力してください。※オンライン講座受講希望の場合は必須。

ニックネーム

オンライン講座受講時に画面に表示させる名前(本名・ニックネームどちらも可)を入力してください。 ※オンライン講座受講希望の場合は必須。

備考欄

ご質問、連絡事項等がありましたら、ご記入ください。

以下の欄は受講者ご本人の保護者または介護者の方についてご記入ください。 名前
フリガナ
生年月日
性別

郵便番号(ご本人と異なる場合ご記入ください)
住所(ご本人と異なる場合ご記入ください)
電話番号(ご本人と異なる場合ご記入ください)
携帯番号
メールアドレス

メールアドレスを半角英数で入力してください。※オンライン講座受講希望の場合は必須。

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